狐惑未必全湿热

徐强 张红姗 霍泉金 刘瑞雪 宋真真

作者简介：1983出生，河北石家庄，主治医师，医学硕士，从事风湿免疫病研究

摘要: 通过对金匮狐惑病原文旨义的探究，指出其病因病机未必全是湿热，临证必当悉心辨析。

关键词: 金匮要略;狐惑病;湿热;临证辨析。

《金匮要略》载: “狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。”“蚀于下部则咽干,苦参汤洗之。”“蚀于肛者,雄黄熏之。”又谓: “病者脉数无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼;七八日,目四眦黑。若能食者,脓已成也,赤豆当归散主之。”

根据《金匮要略》对狐惑病的描述,与现代白塞氏病( Beheet’ s di sease)相类似。该病以复发性生殖器溃疡、色素膜炎、皮肤血管炎、滑膜炎为特点,病变可累及口、眼、皮肤、心脏、关节、肺、肾、脑及全身。

纵观古今相关文献，关于狐惑病的发病原因,古人有湿毒、虫蚀、湿热、虚热之说。《诸病源候论》认为狐惑病发病是因为“湿毒气所为” ,且提出“初得状如伤寒,或因伤寒而变成斯病”。《金匮释义》云“狐惑病者，亦是湿热蕴毒之病”，故治疗上多主张清利湿热。赵以德释“狐惑病,谓虫蚀上下也” ,“盖因湿热久停,腐蒸气血而成瘀浊… …虫生于湿热败气瘀血之中,其来渐矣,遇极乃发”。丹波元简认为“虫蚀”并非“虫”上下求食,认为狐惑病之“蚀”是蚀烂之意。魏荔彤言“狐惑者,阴虚血热之病也, 治虫(理解为湿热邪毒为妥)者,治其标;治虚热者,治其本也”。国医大师路志正治疗狐惑病,亦多从祛湿热解毒邪入手。路老认为，本病与湿邪密切相关。现在全球气候变暖，气候潮湿，人们贪凉，空调的使用率明显增加等都会导致湿邪侵袭人体；加之平素嗜食肥甘辛辣、恣食生冷，损伤脾胃；或热病后余热未尽，影响脾胃功能；或长期精神紧张，情志不宣，郁久化火，波及脾胃；或素体脾虚，均可使脾胃运化失职，津液不得转输，停聚而成湿。湿邪伤人最缓最隐而难觉察，其性重浊黏腻，一旦侵入人体则深入脏腑，隐匿经隧，循经上蚀下注，形成本病。同时湿邪又会随人体体质的差异发生不同的变化。或夹热熏蒸；或湿热久停，蒸腐气血，化热成毒，上下相蚀。

故，目前业内，凡遇狐惑，多从湿热入手，尤以刚入业者明显，笔者初接触狐惑患者时亦如此，大多患者效果尚可，但有部分患者效果不佳，个别甚至加重。究其原因，此类患者大多年龄较大，病程较长，体质较弱，从益气养血活血入手，或者在解毒的基础上加入补气药物，反而效果颇佳。然而，如细细摧敲《金贵》原文，究其病机，狐惑未必全湿热。

反观本文第一段，《金匮要略》中有关狐惑病的条文有四:“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主”。该条文指出，狐惑病多见于伤寒后期或由伤寒演变而来，故该病虽以余邪化热蕴湿与寒虚相兼致病为主，但因病程、传变等方面的差异，其仍或可见部分伤寒表证的痕迹。纵观全文及其后主治方药，“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”一句，解释为病后正气受损、中气不足、脾胃失和之象更为妥帖。盖伤寒之后余邪内积、中焦受阻、清阳不升，故而神疲倦怠，默默欲眠;上下胞睑属肉轮，司眼之开合，由脾所主，脾气亏虚、中焦受阻、胃失中和，则目不得闭、卧起不安，并可见到“不欲饮食，恶闻食臭”等症。此时湿热余邪发毒于九窍而成蚀，发于上部之咽喉者常见声音嘶哑不利，故称之为惑，见于阴部者则称之为狐。结合《脏腑经络先后病脉证》面部色诊条文，笔者认为“其面目乍赤、乍黑、乍白”并非直接描述面部病状，而是解释狐惑病的发病原因，即指出了该病或可因于风兼热，或可因于虚瘀兼劳，或可因于寒湿兼气血亏虚等，这些都是狐惑病作为伤寒变证发病的前提条件。该条文最后开立辛开苦降之甘草泻心汤为主治方药，也印证了该病证之枢机在脾胃，当以此入手论治。

“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。”该条文指出，狐惑病虽常湿热并重，但上下病变的湿热偏性各有侧重。下部病变者，除下部症状外，其上部表现当仅见咽干等津液不布的证候表现，热的其他症象相对少见。此外，这一句还特别强调出了阴部之症尤以湿象为重，故而每以瘙痒为突出，选用苦参熏洗其意也重在燥湿止痒。这与临床上阴部炎性病变的表现和治疗原则是一致的。

“蚀于肛者，雄黄熏之。”病变在肛肠部位者，除仍可用苦参熏洗之外，还可使用燥湿收敛、解毒消肿的雄黄烧而局部熏之。与身体其他部位的官窍相比较，肛肠部位多有秽浊与痰瘀纠集，易于酿成湿毒，且其外周皮肤偏厚，耐受力强，方才选用雄黄攻邪。

“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眦黑，若能食者，脓已成也。赤豆当归散主之。”数脉多见于热证，然其言无热，当指无有表热，而系已经局限于某处局部的热毒所致，局部有郁热不能宣达，但全身不甚，且未及心，故仅见微烦不适，神倦嗜卧。病发于眼部，多因热毒上攻，三四日即可见到眼目赤如鸠眼，若不及时施治则易于伤及心络，热蒸血腐，必致两眦血轮蕴腐色黑。能食者言其胃气足、气血旺，易成脓且有托脓外出之力，属实证，此前所言其汗出亦为热达于上而见到的头汗，故以赤豆当归散在清解之中托毒外出，给其以出路;据此推测，若遇不能食者，则表明正亏气虚，尚不足以聚腐成脓且托其外出，其汗则为胃气不足、表卫不固之象，可先给予当归补血汤调治，赖补中见托而收效。

从以上条文我们可以看出，狐惑病在眼部、咽喉、阴部、肛肠部位发生的病证特点和病机要点各有侧重，热湿虚寒毒瘀痰等病理因素也有度和质的差别。总体而言，聚邪发毒之局部以实证为主，而虚于中为次。故狐惑未必全是湿热，临证必当悉心辨析。