腹膜透析管移位的介入复位术研究
欧阳群忠1 王芳军2 陈华栋1 余伟兰1
1 高州市人民医院 介入科 高州 525200
2 广州中医药大学第一附属医院 影像科 广州 510405
摘要 目的 评价腹膜透析管移位的介入复位术的临床应用效果。方法 收集77例腹膜透析管移位患者，均经传统矫正法不成功。在DSA引导下，采用导丝联合输送器对移位的腹膜透析管进行复位矫正。结果 77例患者，共行93次复位，影像学上成功复位92次，复位成功率98.9%；影像学复位但腹透液引流不畅1例，总复位成功率97.8%。结论 腹膜透析管移位的介入复位术，简单安全，成功率高，值得临床推广应用。
关键词 腹膜透析管，移位，介入，输送器
Interventional resetting of peritoneal dialysis catheter transposition
Ouyang qunzhong,Wang fangjun,Chen huadong,Wang hao,Yu weihan
Ouyang qunzhong，Chen huadong，Wan hao，Yu weilan，Department of Interventional Therapy，the people，Hospital of Gaozhou,Gao zhou,525200，China
Wang fangjun,Department of Imagiology,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese medicine,Guangzhou,510405，China.
Abstract Objective：To evaluate the clinical effect of peritoneal dialysis catheter of transposition by Interventional resetting. Methods: 77 cases of peritoneal peritoneal dialysis catheter replacement were all unsuccessful by traditional correction . Under the guidance of DSA ，the displaced peritoneal dialysis catheter was corrected by wire-joint-conveyor. Results: 77 cases were reset for 93 times, and successfully reset for 92 times in image view, resetting success rates 98.9%;1 case was successfully reset in image view,but peritoneal dialysis solution was inadequate drained, total successful rate was 97.8%;Conclusion: The interventional reposition of peritoneal dialysis catheter displacement is simple，safe and highly successful. It is worthy of clinical application.
Keywords Peritoneal dialysis catheter；Transposition; Intervene; Conveyor
据中国慢性肾脏病流行病学调查，我国有约1.2亿慢性肾脏病患者[1]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是急慢性肾功能衰竭替代治疗的主要方法之一，腹膜透析管的通畅是 PD成功的首要条件。腹膜透析管移位（又称漂管）是腹膜透析管路常见的并发症， 严重影响透析效果[2]。传统矫正复位术成功率低，并发症发生率高，而再次手术复位或重新植管，会给患者带来经济和心里伤害。我科采用导丝联合输送器在DSA引导下对移位的腹膜透析管进行矫正复位，取得良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1病例资料 77例患者，男46例，女31例，年龄18～82岁，年龄中位数56岁。2013年6月至2015年7月因罹患急慢性肾功能衰竭在我院肾内科住院并接受腹膜透析管置入术，腹膜透析1月至3年内发生腹膜透析管移位共９３次，均先采用改变体位、手法安抚、加压冲洗管道等传统矫正复位术而不成功。腹膜透析管移位的管路状况呈斜坡形38例（向上或向下），呈剪刀状33例（小或大），呈不规则形22例。
1.2复位器材 InQwire导丝１根（160元），胆道引流导管附件（输送器-挠直管，简称为输送器）１件（45元），长度45cm。
1.3操作方法
患者平卧于DSA导管床上，先透视观察是否存在腹膜透析管移位以及漂管的位置和管路状况。碘伏消毒腹膜透析管体外部分和以腹膜透析管置入腹壁处为中心的周围15cm范围内皮肤，然后铺无菌手术单。根据腹膜透析管移位的位置(腹膜透析管的管头位于上腹、中腹、下腹部和盆腔)和管路状况（斜坡形、剪刀状和不规则形），将导丝送入输送器内将其塑形成适合于腹膜透析管管路的形状。拧开腹膜透析管，经腹膜透析管的尾端缓慢送入导丝和输送器至腹膜透析管内。为预防输送器穿透腹膜透析管伤及肠系膜和内脏器官等的发生，导丝在输送器内要始终保持超出输送器头端至少2-3cm。操作导丝和塑形过的输送器通过腹壁段的腹膜透析管时一定要顺着腹膜透析管
的管路缓慢前进，否则会导致患者的疼痛、腹膜透析管穿孔及脱出等。通过腹腔段的腹膜透析管外口、直达扭曲转弯处或超过腹腔段腹膜透析管长度的一半以上，然后使用与腹膜透析管移位反方向的力量，利用导丝和输送器推动腹膜透析管形成的张力将腹膜透析管调至盆腔内。
1.４复位标准 ①影像学上移位的腹腔段腹膜透析管回复至真骨盆内（相当于膀胱直肠窝或子宫直肠窝）并且管头朝下；②腹透液从腹膜透析管顺利流出。
2结果
77例腹膜透析管移位患者，共行93次复位，其中复位1次者62例，复位2次者14例，复位3次者1例。影像学上成功复位92次，复位成功率98.9%，影像学复位但腹透液引流不畅1例，1例复位未成功，总复位成功率97.8%，3例患者出现一过性腹部轻度疼痛，均能忍受，未做止痛处理。1例患者发生腹膜透析管（即腹腔段）穿孔，复位成功后正常腹膜透析，无需更换新的腹透管，其余均未发生腹膜透析管脱出、导丝切割、腹腔感染等并发症。
3讨论
PD是急慢性肾衰竭肾脏替代治疗中不可缺少的方法之一,置入PD管后最常见的并发症包括PD管堵塞、移位等,其中PD管移位是影响PD透析效果的重要原因之一[3]。严重者需重新置管甚至退出PD透析,从而影响患者的生存率及生活质量。
回顾性分析本组病例PD管移位的原因：①斜坡型和不规则型移位的PD管早期腹透液灌入和流出均顺畅，后来腹透液灌入顺畅而流出受阻或两者均所阻，可能的原因是移位的PD管头端长期刺激大网膜和腹膜、腹腔内感染致腹腔粘连或大网膜包裹；②剪刀型移位的PD管，腹透液灌入和流出均受阻，可能是透析管逆向反折阻塞所致。
针对移位的PD管采取的措施主要有重力复位、手法复位等传统矫正复位术或重新植管手术两大类。杨淑革[4]等报道30例腹膜透析1至2月后发生PD管移位经重力复位（踮脚法和跳高法）、手法复位（触摸法和震动法）和导丝引导等传统矫正复位，成功率为70%。张春燕[5]等报道了48次腹膜透析管发生移位经手法按摩、复位频率、通便等非手术复位，成功率为75%，而对大网膜包裹或嵌入移位的PD管却无能为力。于海利[6]等报道了胃镜润滑胶浆联合活检钳矫正PD透析管移位，初次复位成功率和再次复位成功率为97.06%和100%，对单纯大网膜包裹透析管有效，但对大网膜嵌入及感染后腹膜粘连移位的PD管无效。国内外很多专家[7-9]报道了经腹腔镜下矫正术、大网膜部分切除术、大网膜固定术、大网膜折叠术等能对所有位移的腹透管进行复位，成功率高，并能预防再次堵管、移位，已在临床上得到广泛应用，但需在全麻下实施，给患者增加了精神、心理负担，费用较高。我们采用导丝联合输送器对经传统矫正法不成功的移位PD管（包括有较严重的腹腔感染或置管时间达2年者均有3例）进行介入性复位术，成功率高（98.9%），并发症少。本组77个病例中仅有1例未成功复位，原因是导丝能顺利抵达透析管远端，但输送器未能通过腹膜透析管缝合内口，导丝与腹膜透析管所形成的作用力与反作用力太弱无法将移位的腹透管复位。1例影像学取得了成功，但腹透液引流不畅，可能是被肠系膜包裹或腹膜痉挛所致。未成功2例均放弃腹膜透析，该血液透析。在刚开展此项技术时因操作不当出现1例PD管穿孔，原因是导丝头端未超过输送器，致输送器直接刺穿PD管，复位成功后PD管仍能正常使用。
笔者认为，对移位的PD管经传统矫正法不成功者，采用导丝联合输送器的介入性复位术，操作简便，复位成功高，并发症发生率极低，费用低廉且可重复操作，值得临床推广应用。
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